【文件下載】病歷申請暨委託書

顧芳瑜泌尿科診所(以下稱本院)提供之病歷資料影印申請分為「患者或其委託人申請」或「保險公司查詢病歷資料申請」，請依照身分別閱讀以下甲/乙流程，

如需申請「診斷書」或「副本收據」等，請閱讀以下丙流程。

甲、患者或其委託人申請

一、符合申請病歷資料要身份：

申請日前五年內曾於顧芳瑜泌尿科診所就診之患者本人(或其申請委託人)。

※以上委託人不包括所屬保險公司名義。

二、病歷資料申請每案須具備文件：

1. 完整填寫本院「病歷資料申請單暨委託書（點我下載）」正本乙份。
2. 患者本人：攜帶身分證正本；非患者本人：申請人證影本+委託人證件正本+委託書；患者未成年：患者戶口名簿(或健保卡)正本 & 父親(或母親)身份證正本。

※以上證件除患者本人申請證件正本僅供查驗；其餘非本人皆須「正本查驗、影印留存」。

3. 病歷複製基本費：上限新台幣150元/次
   病歷/檢驗項目影印費(A4)複製(蓋章)收費：新台幣5元/頁

   　　 ※以上費用將於取件時繳納。

三、病歷資料申請流程：

1. 填妥本院「病歷資料申請單暨委託書」及攜帶申請者本人(委託人)之應附證件，於本院受理時間親送至本院行政櫃台。
   ■ 台北市大安區信義路三段192-1號四樓 顧芳瑜泌尿科診所 收 02-2709-9797
   ■ 本院受理時間為：周一至周五上午09:30-11:30及下午14:00-17:00
2.  本院依照行政流程，經經辦人員與主治(手術)醫師確認檢附資料無誤則經辦人員列印申請資料一式一份(或依照同意書內所需份數)並用印備妥。以上動作將在受理申請後的十到十四個工作天內完成並通知申請者本人(委託人)親自領件付款；若因完件通知後因申請者本人(委託人)逾原定領件時間領取而間接影響個人申請用途時效，概予顧芳瑜泌尿科診所無關，申請者本人(委託人)不得向顧芳瑜泌尿科診所為任何法律上之主張。

四、病歷資料申請注意事項：

1. 申請人(委託人)必須詳遵行「病歷資料申請單暨委託書」上的註明，並應規定附上應有的證明文件(請參閱病歷資料申請單暨委託書第二頁)。文件必須具備完整，方准予申請；同意書內容如有塗改，塗改處需蓋有原申請人印章否則予以退件。
2. 申請案件因病人門診連續治療超過6個月，因病程未結束，而無法摘錄完整病歷者，本院將與予結案處理。
3. 若病人門診連續治療未超過6個月，但委託書已超過查詢委託期限者，請重新補寄新委託書，方予辦理。
4. 本院作業時程三-2說明為準；病歷資料申請需由申請人(委託人)親送及親領，恕無開放雲端作業、費用轉帳、郵件寄送。
5. 本申請書保留一個月內有效，如逾期未領取請重新申請。

五、病歷資料申請單暨委託書下載：檔案連結請點我

乙、保險公司查詢病歷資料申請

一、可申請病歷摘要之國內保險公司：

在中華民國境內有合法登記的保險公司、郵局或銀行附設的保險理賠部門皆可申請。

二、國內保險公司病歷摘要申請每案須具備文件：

1. 填寫完整本院「病歷資料調閱影印申請委託授權同意書（保險公司專用）（點我下載）」正本乙份，並附上應有的證明文件(請參閱授權同意書第二頁)。
2. 國內保險公司病歷摘要申請的正式公文乙份 (上面須述明病人姓名、出生年月日、身分證字號以及欲查詢的疾病名，且不可與上述1之申請內容牴觸)。
3. 申請工本費用新台幣1000元/次/科別 (96全醫聯字第1716號)，依照查詢病歷科別總數計算最後總費用。

   　　 ※以上費用將於取件時繳納。

三、國內保險公司病歷摘要申請流程：

1. 將欲申請個案的本院「病歷資料調閱影印申請委託授權同意書（保險公司專用）」及「保險公司病歷摘要申請之正式公文」正本及證明文件依照順序檢附/釘在一起，並掛號郵寄至本院或親送至本院行政櫃台。
   ■ 台北市大安區信義路三段192-1號四樓 顧芳瑜泌尿科診所 收 02-2709-9797
   ■ 本院受理時間為：周一至周五上午09:30-11:30及下午14:00-17:00
2.  本院將填寫完整的本院「病歷資料調閱影印申請委託授權同意書（保險公司專用）」正本及證明文件及「保險公司病歷摘要申請之正式公文」依收文後的四個工作天內通訊知會立授權書人確認調閱申請一事。
3. 本院依照行政流程，經經辦人員與主治(手術)醫師確認檢附資料無誤後，經辦人員列印申請資料一式一份(或依照同意書內所需份數，一式上限五份)並用印備妥。以上流程將於通訊知會立授權書人確認調閱申請一事後的十個工作天內完成並通知保險公司親自領件付款；若有誤或立授權書人於我院收文後十四日內未回覆確認則與予退件，不予受理。
   

四、國內保險公司病歷摘要注意事項：

1. 保險公司必須詳遵行「病歷資料調閱影印申請委託授權同意書（保險公司專用）」上的註明，並應規定附上應有的證明文件(請參閱授權同意書第二頁)。文件必須具備完整，方准予申請；同意書內容如有塗改，塗改處需蓋有簽署人簽名或用印否則予以退件。
2. 申請案件因病人門診連續治療超過6個月，因病程未結束，而無法摘錄完整病歷者，本院將與予結案處理。
   
3. 若病人門診連續治療未超過6個月，但委託書已超過查詢委託期限者，請重新補寄新委託書，方予辦理。
4. 本院回覆保險公司之時程請依三-2 & 3說明為準。
5. 公文請以普通件屬性發件；郵寄請用掛號方式。完成之病歷資料需由申請人(委託人)親領，恕無開放雲端作業、費用轉帳、郵件寄送。
6. 本申請書保留一個月內有效，如逾期未領取請重新申請。

五、病歷資料調閱影印申請委託授權同意書（保險公司專用）下載：檔案連結請點我