我想下載【保險公司查詢病歷資料】申請文件

保險公司查詢病歷資料申請

一、可申請病歷摘要之國內保險公司：

在中華民國境內有合法登記的保險公司、郵局或銀行附設的保險理賠部門皆可申請。

二、國內保險公司病歷摘要申請每案須具備文件：

1. 填寫完整本院「顧家醫療-保險公司專用病歷調閱申請同意書-v5(點我下載)」正本乙份，並附上應有的證明文件（請參閱授權同意書第二頁）。
2. 國內保險公司病歷摘要申請的正式公文乙份 （上面須述明病人姓名、出生年月日、身分證字號以及欲查詢的疾病名，且不可與上述1之申請內容牴觸）。
3. 申請工本費用新台幣1000元/次/科別 （96全醫聯字第1716號），依照查詢病歷科別總數計算最後總費用。

※以上費用將於取件時繳納。

三、國內保險公司病歷摘要申請流程：

1. 將欲申請個案的本院「病歷資料調閱影印申請委託授權同意書（保險公司專用）」及「保險公司病歷摘要申請之正式公文」正本及證明文件依照順序檢附/釘在一起，並掛號郵寄至本院或親送至本院行政櫃台。
   ■ （大安院）106台北市大安區信義路三段192-1號四樓 顧芳瑜泌尿科診所 收 02-2709-9797
   ■ （中山院）104台北市中山區中山北路二段99號二樓 中山顧家泌尿科診所 收 02-2521-6299
   ■ （桃園院）330桃園市桃園區中埔一街70號 桃園顧家泌尿科診所 收 03-341-1599
   ※郵寄作業者請信封上註明：「申請病歷資料用」或使用公司行號專用信封袋以利辨別。寄送後建議可官方LINE(點我)通知本院已寄出
   ※若您曾在三間院區看診，請保險公司依照【最後一次之看診院區】寄送申請
   ■ 本院受理時間為：周一至周六上午10:00-11:30及下午14:30-17:00
2.  本院將填寫完整的本院「病歷資料調閱影印申請委託授權同意書（保險公司專用）」正本及證明文件與「保險公司病歷摘要申請之正式公文」，本院依收文後的四個工作天內通訊知會立授權書人確認調閱申請一事。
3. 本院依照行政流程，經經辦人員與主治（手術）醫師確認檢附資料無誤後，經辦人員列印申請資料一式一份（或依照同意書內所需份數，一式上限五份）並用印備妥。以上流程將於通訊知會立授權書人確認調閱申請一事後的十個工作天內完成，請保險公司親自領件付款；若有誤或立授權書人於我院收文後十四日內未回覆確認則與予退件，不予受理。

四、國內保險公司病歷摘要注意事項：

1. 保險公司必須詳遵行「病歷資料調閱影印申請委託授權同意書（保險公司專用）」上的註明，並應規定附上應有的證明文件(請參閱授權同意書第二頁)。文件必須具備完整，方准予申請；同意書內容如有塗改，塗改處需蓋有簽署人簽名或用印否則予以退件。
2. 申請案件因病人門診連續治療超過6個月，因病程未結束，而無法摘錄完整病歷者，本院將與予結案處理。
3. 若病人門診連續治療未超過6個月，但委託書已超過查詢委託期限者，請重新補寄新委託書，方予辦理。
4. 本院回覆保險公司之時程請依三-2 & 3說明為準。
5. 公文請以普通件屬性發件；郵寄請用掛號方式。完成之病歷資料後需由申請人（委託人）親領（需出示原申請人=保險公司聯絡人的身分證正本檢核），恕無開放雲端作業、費用轉帳。
6. 本申請書保留一個月內有效，如逾期未領取請重新申請。

五、病歷資料調閱影印申請委託授權同意書（保險公司專用）下載：檔案連結請點我