我想下載【患者或其委託人申請病歷資料】申請文件

患者或其委託人申請病歷資料

一、符合申請病歷資料要身份：

申請日前五年內曾於本院就診之患者本人（或其申請委託人）。

※以上委託人不包括所屬保險公司名義。

二、病歷資料申請每案須具備文件：

1. 完整填寫本院「顧家醫療-病歷複製申請書暨委託書-v5(點我下載)」正本乙份。
2. 患者本人：病歷資料申請單（此申請單內需有身分證影本浮貼）& 身分證正本（親送查核後即可歸還）
   非患者本人：病歷資料申請單（此申請單內需有病人本人及委託人身分證影本浮貼）&  委託書 & 病人本人、委託人身分證正本（親送查核後即可歸還）
   患者未成年：病歷資料申請單（此申請單內需有患者戶口名簿 （或健保卡）影本 & & 父親（或母親）身份證影本浮貼）& 患者戶口名簿 （或健保卡）正本 & 父親（或母親）身份證正本（親送查核後即可歸還）。
3. 病歷複製基本費：上限新台幣150元/次
   病歷/檢驗項目影印費(A4)複製(蓋章)收費：新台幣5元/頁

※以上費用將於取件時繳納，恕無開放費用轉帳。

三、病歷資料申請流程：

1. 親送：填妥本院「病歷資料申請單暨委託書」及攜帶申請者本人（委託人）之應附證件，於本院受理時間親送至本院行政櫃台。
   ※若您曾在三間院區看診，請依照【最後一次之看診院區】來院申請
2. 郵寄：填妥本院「病歷資料申請單暨委託書」（申請者本人或委託人之身分證影本/戶口名簿(健保卡)影本務必附妥），普通件掛號寄送至本院地址。
   ■ （大安院）106台北市大安區信義路三段192-1號四樓 顧芳瑜泌尿科診所 收 02-2709-9797
   ■ （中山院）104台北市中山區中山北路二段99號二樓 中山顧家泌尿科診所 收 02-2521-6299
   ■ （桃園院）330桃園市桃園區中埔一街70號 桃園顧家泌尿科診所 收 03-341-1599
   ※郵寄作業者請信封上註明：申請病歷資料用。寄送後建議可官方LINE(點我)通知本院已寄出
   ※若您曾在三間院區看診，請依照【最後一次之看診院區】寄送申請
   ■ 本院親送受理時間為：周一至周六上午10:00-11:30及下午14:30-17:00
3. 本院依照行政流程，經經辦人員與主治（手術）醫師確認檢附資料無誤後，經辦人員列印申請資料一式一份（或依照同意書內所需份數）並用印備妥。以上動作將在受理申請後的十到十四個工作天內完成。申請者本人（委託人）需親自領件付款（敬請攜帶原申請人證件正本檢核）；若因完件通知後因申請者本人（委託人）逾原定領件時間領取而間接影響個人申請用途時效，概予本院無關，申請者本人（委託人）不得向本院為任何法律上之主張。

四、病歷資料申請注意事項：

1. 申請人（委託人）必須詳遵行「病歷資料申請單暨委託書」上的註明，並應規定附上應有的證明文件（請參閱病歷資料申請單暨委託書第二頁）。文件必須具備完整，方准予申請；同意書內容如有塗改，塗改處需蓋有原申請人印章否則予以退件。
2. 申請案件因病人門診連續治療超過6個月，因病程未結束，而無法摘錄完整病歷者，本院將與予結案處理。
3. 若病人門診連續治療未超過6個月，但委託書已超過查詢委託期限者，請重新補寄新委託書，方予辦理。
4. 本院作業時程三-3說明為準；病歷資料申請需由申請人（委託人）親送或郵寄，完件後需由申請人（委託人）親領；恕無開放雲端作業、費用轉帳。
5. 本申請書保留一個月內有效，如逾期未領取請重新申請。

五、病歷資料申請單暨委託書下載：檔案連結請點我